医療用ウィッグ | ご相談のお申込（店舗・ご自宅） | お客様情報の入力

お客様情報の入力

お名前

漢字氏名
フリガナ

性別

女性
男性

年齢

半角数字

※未成年(20歳未満)の方は、保護者の方との同伴をお願いいたします。

ご連絡先

メールアドレス

半角英数字
お問い合わせ後のメール対応を確実にさせていただく為、必ずアデランスのドメイン
「@aderans.com」「@aderans.net」両方の受信許可設定をお願いいたします。
設定方法はこちら⇒
電話番号

ハイフンなし半角数字
※お申し込み内容・ご予約日時確認の為、弊社担当が個人名にてご連絡させていただく場合がございます。
連絡がつきやすい時間帯

ご希望内容の入力

ご希望の場所　※「店舗」は女性・男性別のご案内となりますので、上記「性別」へのチェックが必要です。

店舗
ご自宅
医療オンライン相談

「店舗」をご選択の場合は、プルダウンや全国地図から店舗を選択可能です。
病院への訪問を希望される場合は、お手数ですがフリーダイヤル0120-02-9696までご連絡ください。
オンライン相談の方も、システムの都合上、お近くの店舗をご選択ください（ご来店は不要です）
※日本国内のみのサービスです
オンライン相談、くわしくはこちら

郵便番号

半角数字ハイフン無し

入力した郵便番号から住所検索
都道府県・
市町村区・町名
地名・番地・
建物名

全角

プルダウンから店舗を選択
全国地図から店舗を選択

都道府県を選択後に表示される店舗ロゴをクリックする事で店舗を選択します。

ご希望の日程

第1希望日時
第2希望日時

個人情報のお取り扱い

下記規約に同意します

株式会社アデランス（以下「当社」といいます。）は、お客様からの信頼を第一と考えると共に、
「お客様の満足」　を最大の事業目標とし、常に安全と信頼の下によりよいサービス・商品をご提供できるよう、
以下の要領で個人情報の保護に努めてまいります。なお、本取扱いにおける個人情報には、
個人番号及び個人番号をその内容に含む個人情報（以下「特定個人情報等」といいます。）を含まないものとし、
特定個人情報等については、「特定個人情報等の取扱いに関して」に従い、その保護に努めてまいります。


１.取得する個人情報について

　当社では、お客様に当社の各種サービスをご利用いただく際に、お客様のお名前、ご住所、
　電話番号、生年月日、メールアドレスなどの個人情報、および当社とのお取引内容に関する情報等を、
　ご来店時の受付表や、各種サービスの利用申込書、契約書、関連サイトの各種サービスの
　利用申込フォーム等から取得しております。
　尚、お電話でお問い合わせ等をいただいた場合には、本「個人情報の取扱いに関して」に基く
　利用目的を達成する為に必要な範囲内で、通話内容を録音させていただく場合があります。
　又、お問い合わせ等をいただいたお客様に対し、迅速且つ適切に折り返しのご連絡を
　させていただく必要が生じた場合に備えて、ナンバーディスプレイを採用いたしております。
　予めご了承いただきますよう、お願い申し上げます。


２.取得する個人情報の目的及び利用について

　当社が取得するお客様の個人情報についての具体的な利用内容は、以下のとおりです。
　尚、当社が当社の従業員に関して取得する個人情報は、当社における従業員の雇用および
　人事面での管理を目的とした利用に限られ、何れの個人情報も、
　当該利用目的の達成に必要な範囲を超えて取得し、又は利用することはありません。

　1.お客様との当社商品にかかる契約並びに法令およびガイドライン等に
　　基く権利の行使、義務の履行のための利用
　2.当社又は当社が所定の守秘義務および個人情報の取扱いに関する規定を含む
　　業務委託契約を締結した業務提携先が取り扱う当社事業の関連商品、各種イベント、
　　キャンペーン、各種サービスのご案内等をダイレクトメールの発送、
　　電子メールの送付、お電話等により提供するための利用
　3.お客様のクレジット利用による当社とのお取引に基く、お取引要件の該当性の
　　調査やご利用になるクレジットカードの有効性の確認および債権管理のための利用
　4.サービスの向上を目的として当社が行うアンケート調査の実施のための利用
　5.サービスの向上を目的としたデータの集計および当該集計結果の分析のための利用
　6.その他、個人情報取得時に、予め明示した目的のため


３.個人情報の第三者提供について

　本ウェブサイトから、または本ウェブサイトへリンクしている当社以外の第三者が
　運営するウェブサイト(以下、リンクサイト）の内容は、当社が管理するものではありません。
　従って、リンクサイトの内容およびリンクサイトをご利用になったことで生じる損害について、
　当社は一切責任を負いません。当社は次の場合を除き、お客様からご提供いただいた
　個人情報については、第三者に提供することはありません。


　1.お客様から同意いただいた場合（ウェブで同意いただいたものを含みます）
　2.個人を特定できない状態に加工して利用する場合
　3.法令に基き、開示・提供を求められ、これに応じなければならない場合
　4.国の機関若くは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める
　　職務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、お客様の同意を
　　得ることにより当該事務の遂行に支障をおよぼすおそれがある場合
　5.人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、
　　お客様の同意を得ることが困難である場合
　6.クレジットカード会社よりカード不正利用の調査のため照会があった場合
　7.当社と守秘義務および個人情報の取扱いに関する規定を含む契約を締結した
　　業務委託先及びフランチャイズ加盟店に対し、お客様にお知らせした利用目的の達成に
　　必要な範囲内で、個人情報の取扱いを委託する場合。
　　尚、当社はこれらの契約を締結した業務委託先及びフランチャイズ加盟店に対し、
　　適切な監督を行います
　8.本「個人情報の取扱いに関して」でお知らせした、共同利用による場合


４.個人情報の共同利用について

　当社は、上記１．に記載したお客様の個人情報および当社の従業員に関する個人情報につきましては、
　上記２．の利用目的の範囲内で、当社株式会社アデランス（東京都品川区東品川4丁目12番6号
　代表取締役社長　グループCEO　鈴木　洋昌）の管理責任において、
　当社の国内、海外子会社（100％子会社に限らず、間接子会社を含みます）契約を締結した
　業務委託先及びフランチャイズ加盟店との間で、共同して利用することがあります。


５.個人情報の開示や訂正について

　当社は、お客様よりご自身の個人情報に関する開示、訂正、利用停止のご連絡をいただいた場合、
　個人情報保護法および関連法令、その他のガイドライン等の趣旨に基き、当社所定の
　手続きにより適切に対応させていただきますので、下記お問い合わせ窓口までご連絡ください。


６.個人情報の管理について

　当社は、個人情報保護法および関連法令、その他のガイドライン等に則して、適切な
　安全管理対策を講じて、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩等を防止し、
　正確性および安全性の確保に努めてまいります。
　尚、当社では当サイト上での個人情報および個人履歴への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん、
　漏洩などを防止するための取組みを継続的に実施しております。

　1.伝送路上でのセキュリティ確保
　　お客様が入力された情報は、ＳＳＬ（Secure Sockets Layer）技術により暗号化し、
　　伝送路上でのセキュリティを確保しております。
　2.厳重なファイアウォール設定により不正アクセスを防止する等、お客様の個人情報および
　　個人履歴を厳重に保管するための対策を実施しております。
　3.コンピューターウイルス対策
　　使用するコンピューターに対し、ウイルスチェックプログラムによる検知を
　　徹底する等、万全の対策を実施しております。


７.お問い合わせ窓口について

　当社の個人情報の取扱いに関するご意見、ご質問等がございましたら、下記までご連絡ください。

　個人情報お問合せ窓口：
　〒 140-0002 東京都品川区東品川４丁目１２ー６ 品川シーサイドキャナルタワー
　株式会社アデランス・お客様サービスセンター：0120-03-9696
　受付時間：月曜～金曜　午前10時～午後6時30分
　土曜、日曜、祝日　午前9時～午後5時30分
　（年末年始の12月30日～1月4日は除きます）


８.クッキー（cookie）について

　お客様が当社のウェブサイトに再度アクセスされたときに、より便利に閲覧していただくため、
　お客様がご使用のコンピューターを識別する、クッキー（cookie）と呼ばれるデータを送付し、
　ハードデスクに記録することがあります。
　当社では取得したクッキーを上記２．の利用目的の範囲内で利用いたします。
　お客様がご使用になるインターネット閲覧ソフト（ブラウザ）の設定を変更することにより、
　当社のウェブサイトから送付されるクッキーの受取りを拒否することが可能ですが、この場合、
　当社のウェブサイトまたはウェブサイトにおけるサービスが一部または全部を正常に
　ご利用いただけない場合がありますので、予めご了承ください。


９.リンク先に関する免責

　当社のウェブサイト上にある、リンク先の第三者企業につきましては、上記３.の第三者提供に
　該当する場合を除き、当社の管理責任がおよぶものではなく、その第三者企業が定める
　個人情報保護方針、プライバシーポリシー等によることとなります。


10.当社の個人情報保護管理者

　管理者名： 管理本部長
　連絡先： 個人情報お問合せ窓口：0120-03-9696


11.個人情報を提供されることの任意性について

　ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。
　ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。